Il secondo traguardo o obiettivo terapeutico è quello di riuscire ad ambientarsi in Comunità, trovando nuovi riferimenti affettivi e spazio temporali e superando le angosce di separazione da casa.
La domanda del paziente, che egli stesso tradisce proclamando il suo benessere, è quella di essere preso totalmente in carico, di essere protetto e difeso da forze interne autodistruttive, che non capisce né sa controllare.
Questo traguardo incontra di solito forti resistenze e angosce, come d'altronde qualsiasi novità o cambiamento, anche meno rilevante. Per molti di loro, che vivono da anni chiusi alla relazione, in casa o per strada, entrare in comunità significa entrare in un mondo reale vissuto come estraneo, persecutorio e opprimente (la Comunità è spesso vissuta come un carcere); e significa abbassare le difese autistiche e perdere la “compagnia” delle proprie illusioni e allucinazioni.
Affinché il paziente possa conquistare questo importante e difficile traguardo terapeutico, la Comunità deve creare un ambiente ordinato, accogliente e rassicurante, capace di supplire alle difficoltà di relazione e di autonomia dell’assistito, di puntellare la parte ancora sana della personalità e di contrastare le forze interne autodistruttive, presenti in ogni disturbo psichico.

Insomma la Comunità deve apparecchiare una specifica funzione curante: il setting comunitario, cioè un unico grande contenitore dove si svolgono molteplici attività terapeutiche e riabilitative, ognuna delle quali ha un suo sotto-settings con specifiche finalità funzionali all’intervento globale, in modo da costituire un tutto organico e non un “centro” dove si svolgono varie attività scollegate fra loro. Ogni momento della giornata e della settimana ha i suoi confini spazio-temporali-metodologici (luoghi, orari e regole) e ogni attività (cura personale, cura della stanza, cura degli ambienti comuni, momenti conviviali, gruppi terapeutici, gruppi espressivi, spazi autogestiti) ha una specifica finalità che definisce sia il compito che deve svolgere l'assistito, sia il lavoro che ha da svolgere l'operatore che lo segue.
Il setting comunitario è un po’ l’ossatura, la struttura portante della Comunità; aiuta i partecipanti a stare nella realtà, dà riferimenti agli assistiti, agli operatori e ai tirocinanti; ognuno sa quello che deve fare e ciò è rassicurante per tutti. La mancanza di organizzazione crea invece un clima di precarietà, provvisorietà e inaffidabilità che alimenta ansia e svalutazione nei partecipanti e li spinge ad abbandonare la struttura.
In questa fase l’operatore ha il compito di rassicurare e proteggere l’assistito, fungendo da tramite con il resto del gruppo, incoraggiandolo a partecipare e ricordandogli i confini del setting.
Tali confini e gli inevitabili sconfinamenti costituiranno occasione di confronto quotidiano tra pazienti e operatori e motivo di elaborazioni dinamiche.
Ogni sotto-setting ha una sua continuità terapeutica, sempre con gli stessi partecipanti, pazienti e operatori. Assenze, ritardi o attività alternative nel medesimo orario dividono il gruppo, sono vissute come attacchi svalutanti e devono pertanto essere evitate. La partecipazione regolare di tutti consente la valorizzazione, la conoscenza e la condivisione, essenziali per la costruzione di una storia comune.

Il setting svolge altre importanti funzioni terapeutiche:

aiuta a riconoscere i confini interni tra il “dentro” e il “fuori”, tra illusione e realtà, contenendo le ansie persecutorie;
aiuta a disciplinarsi, a strutturare in modo più sano il tempo e a contenere l'ansia del vuoto, tanto comune tra i nostri assistiti;
anche l'operatore è più protetto dall’essere divorato da continue richieste e controllato da identificazioni proiettive che rischiano di compromettere la relazione terapeutica;
impegnando costruttivamente le energie dei partecipanti e canalizzando le azioni e i pensieri su obiettivi costruttivi e concreti da portare avanti quotidianamente, il setting mette un argine alle forze autodistruttive presenti nel disturbo psichico, di cui il paziente non sa ma che costantemente lo minacciano, in tal modo prevenendo nuove crisi psicotiche;
il setting svolge anche una funzione di rispecchiamento; infatti nelle attività espressive, socio-riabilitative, psicoterapiche e di cura della casa, l’assistito può verificare le proprie capacità o difficoltà espressive, relazionali, introspettive, lavorative;
l'operatore può allora supportare le carenti funzioni dell’IO dell'assistito, dapprima sostituendolo nello svolgimento dei suoi compiti, poi sostenendolo, gradualmente sempre meno, durante il suo percorso di crescita. Il setting insomma funge anche da protesi, da sostituto esterno delle carenti strutture interne del paziente;
tramite gli operatori, accompagna, promuove, sostiene e indirizza il cambiamento di stile di vita del paziente; stile di vita che, essendo fallimentare, alimenta rabbia, auto-svalutazione, auto-rimprovero e nuove sconfitte;
la definizione dei confini spazio temporali e la periodicità giornaliera e settimanale di tutte le attività consente inoltre l'osservazione e il controllo delle complesse variabili della vita comunitaria. La Maieusis per esempio utilizza un sistema di osservazione che, tramite indicatori e un confronto quotidiano tra pazienti e operatori, misura il grado e la qualità della partecipazione degli assistiti ad ogni momento della vita comunitaria. Tale sistema, consente di monitorare il clima terapeutico, di controllare il valore riabilitativo della comunità nel suo complesso e nei suoi sottosetting, di visualizzare con grafici i progressi che gli assistiti compiono durante il loro soggiorno in comunità.
Le funzioni terapeutiche sopra accennate, sono realizzabili, nella esperienza della comunità Maieusis, con una particolare organizzazione del setting, che prevede la divisione degli assistiti in piccoli Gruppi Famiglia, ognuno seguito da una Piccola Équipe di 3 – 4 operatori ciascuna, in grado di garantire continuità terapeutica nelle ore diurne. La piccola equipe si compone di psicologi e psicoterapeuti, ognuno dei quali è il Riferimento, responsabile del processo terapeutico, di 2 o 3 assistiti.
Operatori e assistiti dello stesso Gruppo-famiglia svolgono settimanalmente, con la presenza di un conduttore e supervisore clinico, apposite sedute di psicoterapia, che ha molteplici funzioni:

facilitare il processo terapeutico-riabilitativo degli assistiti, attraverso la comprensione delle difficoltà relazionali, lavorative ed espressive da essi incontrate durante la settimana e attraverso la comprensione dei loro agiti, che sono spesso il modo in cui essi comunicano i propri Diritti Negati;
consentire la continuità terapeutica e lo scambio di informazioni e opinioni tra gli operatori della Piccola Equipe che, turnandosi per dare continuità terapeutica, di rado lavorano insieme;
sostenere gli operatori, attraverso la supervisione clinica sui casi e formare i tirocinanti.
Nella Comunità Maieusis, grazie alla protezione del setting e delle piccole equipe, si registra una partecipazione quasi totale (in media del 90%) degli assistiti a tutte le attività di programma, ciò che fa della esperienza comunitaria una vera e propria psicoterapia intensiva.

A questo modello di comunità come setting si oppongono altri modelli non terapeutici.
Un primo modello è quello che potremmo definire Autoritario, tipico delle strutture manicomiali, dove esiste una organizzazione che è funzionale non alla riabilitazione dei pazienti ma al loro controllo; essa non si basa su programmi da portare avanti quotidianamente, dove gli operatori possono svolgere un ruolo di sostegno nello svolgimento delle attività, ma si basa essenzialmente su limiti e divieti, dove gli operatori sono relegati ad un ruolo superegoico di guardiani delle "regole", con l'effetto di aumentare la persecuzione interna negli assistiti.

Un secondo modello patologico, oggi più diffuso, è quello che potremmo definire Spontaneista. Alcuni ritengono che l’assenza di setting favorisca la libertà di movimento e di partecipazione degli assistiti, l’espressione dei vissuti, la responsabilizzazione e la presa di coscienza. La verità invece è che lo spontaneismo ripropone anch’esso un clima manicomiale, in cui gli assistiti trascorrono (ma bisognerebbe dire fermano) il tempo a "pascolare", ognuno per proprio conto, alla ricerca di sigarette e caffè. La mancanza di programmi e di regole non porta alla spontaneità o alla libera espressione dei bisogni, perché nel paziente psichiatrico i bisogni sono negati e internamente odiati; ma lascia spazio alla onnipotenza, alla distruttività, all’isolamento, all’ansia, al vuoto, alle allucinazioni e ai deliri. Lo spontaneismo è l’altra faccia del manicomio, quella dell’abbandono.
Il setting non frammenta o ingessa i rapporti, come si potrebbe erroneamente ritenere, ma può facilitare la circolarità della comunicazione e l'espressione dei vissuti. Per esempio: regole quali quelle della riservatezza e della sospensione del giudizio, che caratterizzano i gruppi terapeutici ed espressivi, rassicurano i partecipanti contro il timore di rappresaglie, derisioni e giudizi negativi, e creano uno spazio protetto dove è possibile ricontattare parti di sé nascoste, odiate e spaventate.
La mancanza di confini non porta ad una maggiore elaborazione dei fantasmi interiori; al contrario collude con la tendenza del paziente a negare la realtà e a restare nel mondo delle illusioni.

Un terzo modello patologico, che potremmo definire Permissivo, è quello rappresentato da quelle comunità che prevedono tante belle attività a cui nessuno partecipa, dove gli operatori, per mancanza di motivazione o per paura dei pazienti o per fare i “buoni”, non rispettano il setting e sono permissivi verso gli sconfinamenti. Qui la funzione del setting è prevista ma viene svalutata così attaccando il principio di realtà e di responsabilità, fondamentali in ogni psicoterapia. Essere fermi sul rispetto delle regole senza essere rimproveranti, essere accoglienti rispetto ai bisogni veri e alle difficoltà vere dell’assistito senza essere tolleranti e permissivi nei confronti della onnipotenza e senza cedere ai ricatti e alla paura della distruttività, motivare gli assistiti alla partecipazione e contrastare la loro tendenza alla passività e alla svalutazione, sono compiti fondamentali del lavoro dell'operatore, non solo per la salvaguardia del setting, che è un suo strumento di lavoro, ma anche per il processo terapeutico degli assistiti che, sconfinando, agiscono la loro tendenza a negare la realtà, a disconoscere i propri bisogni e la dipendenza dall'operatore.
Poiché la costruzione e conservazione del setting si basa sulla adesione ai programmi e sul rispetto delle regole, è necessario prevedere un’assemblea settimanale, dove non sono ammessi i problemi personali, ma che ha la funzione specifica di discutere, condividere, ribadire, ridefinire, eventualmente modificare, regole, programmi e metodi di lavoro.

Relatori:

Ignazio Caltagirone
Marina M. Smargiassi